협심증에 대하여

협심증에 대하여

 

다른 장기들처럼 심장에 산소와 영양분을 공급해주는 동맥인 관상동맥이 막혀 조이듯이 통증이 오는 것. 이름의 유래는 특유의 가슴이 조이듯이 아픈 증상을 한자로 따온 것이며, 영어 표현의 어원은 각각 통증을 뜻하는 ‘Angina’와 가슴을 뜻하는 ‘Pectoris’.

관상동맥이 막히는 이유는 여러 가지인데, 기존에 동맥경화증이 발병해 좁아진 혈관에 우연히 혈전이 들어가 막혀버리는 경우, 동맥이 갑자기 수축하는 경우, 혈관 내피가 벗겨지는 등이 대표적이며, 위험인자들은 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 담배, 나이, 비만, 스트레스, 과도한 알코올 섭취 등이 있다.

흔히 드라마에서 정신적 충격을 받고 아프다며 쓰러지는 클리셰가 있는데, 현실과 비교해서 잘 반영한 것은 아니다. 대부분은 극심한 흉통을 호소하지만 쓰러지지는 않는다.

대한심장학회에 따르면 다양한 치료법이 있으며, 사전에 발견하기만 하면 그럭저럭 치료가 되는 편이다. 심근 괴사가 일어난 상황은 아니므로 심근경색과는 달리 크게 남는 장애도 없다.

따라서 사전 발견이 중요한데 말처럼 쉽지 않다. 가슴 통증의 원인은 매우 다양하기에 야근에 따른 스트레스나 운동만으로도 심장 통증을 느낄 수 있고 소화불량으로도 느낄 수 있다. 실제로 가슴 통증이 있다는데 심전도 검사 결과 정상인 사례가 매우 많고, 심지어 심장초음파, 유발검사를 몇 차례 실시해도 못 잡아내는 경우도 더러 있다.

여담으로 이걸 치료하기 위해 약을 개발하다가 나온 것이 그 유명한 비아그라. 실제로 비아그라는 협심증 치료에 효과가 있다. 하지만 부작용(?)으로 해면체에 혈액이 몰리기 때문에 일상적으로 쓰기엔 무리가 있다.

 

협심증의 종류

 

안정형, 불안정형 등으로 분류하는데, 안정형 협심증은 적어도 2달 이상의 재생이 가능한(reproducible) 흉통이 운동이나 심적인 스트레스로 인해 발생하는 경우를 의미한다. 흉통이 좀 심하더라도 그 상태 그대로 몇분만 지속되고 약물치료만으로 끝나지만, 불안정형의 경우, 겪어보지 못한 새로운 흉통이거나 적은 운동량, 혹은 평상시에도 흉통이 발생하며, 특히 심근경색과 밀접한 관계에 있다. 만약 15분 이상 지속되거나 흉통의 강도나 시간이 점차 악화되면 심근경색에 준한다고 보고 응급상황으로 간주한다.

다른 경우로 변이형 협심증(Variant Angina, Prinzmetal Angina, Vasospastic Angina)이라는 증상이 있는데 이 경우엔 관상 혈관이 경련(Vasospasm)을 일으켜 피의 공급이 줄어들어 흉통이 발생되는 경우로, 온도변화가 극심한 때, 이른 새벽에서 아침 8시 사이, 길게는 오전 10~11시까지도 발생되는 흉통으로 강도가 매우 강하면 심실 부정맥, 급성 심근경색을 동반하기도 한다. 다만 사람마다 케바케가 있는 편으로 길게는 오전 10~11시까지도 오는 경우도 있으며, 이 변이형 협심증에 관해서는 스텐트시술 등에 밀려 상대적으로 연구가 덜 이루어진 편이라고 한다.

평생 약 복용해야 되는 경우가 대부분인데, 약 복용으로 증상이 호전되지 않는 경우도 있다. 사례에 의하면 어떤 환자는 오후 늦게 통증을 호소하기도 하며, 또 다른 환자는 통증시간이 10분을 넘어갔다는 사례도 있으며, 니트로글리세린을 복용하지 않으면 n시간 단위로 통증을 느끼는 사례도 있으며, 급격하게 추워진 날에는 하루종일 고생한다는 사례도 있다. 이 들 모두 관상동맥조영술을 통해 변이형 협심증 확진판정받은 사람들이다. 따라서 특징에 대해 더욱더 정확한 연구가 계속 요구되는 질병이며 원인모를 병으로 분류하고있다. 변이형 협심증은 최악의 경우에는 급사로 이어질 수 있는 생각보다 위험한 질병이다.

하지만 병무청에서는 이 위험한 변이형 협심증에도 4급을 주고 있다. 그 이유는 변이형 협심증이 20~30대에 특징적으로 발병하기 때문. 정말 병무청다운 이유가 아닐 수 없다.

 

협심증의 증상

 

보통 심장을 바이스로 찍어누른다든가 하는 등 어마어마한 통증이 밀려오는데, 주변에 사람이 있으면 절대로 숨길 수 없다.

여기서 흉통이라는 것은 보통 가슴 한가운데 극심한 흉골하 통증이 있거나 왼쪽 가슴의 통증이 일반적이다. 심근경색의 경우 상복부 통증이 있으나 협심증은 그런 경우는 드물고, 보통은 조이듯이 극심한 통증이 발생하며, 이것이 너무나 아프기 때문에 2차적으로는 식은땀, 구토, 복통, 두통 등이 뒤따를 수도 있다. 주로 흥분, 과식, 추위, 갑자기 힘을 쓰는 상황에서 자주 생기는데, 협심증 흉통 발작의 가장 큰 트리거이다.

특히나 여성의 경우, 비정형적인 증상(atypical symptoms)이 보여질수도 있는데, 흉통이 아닌 복통(epigastric)이나 호흡곤란 등의 비슷한 통증이 운동 시 나타나게 된다.

심근경색과 협심증은 증상이 둘 다 흉통이라는 점에서 유사한데, 심장에 피를, 다시 말해 영양분과 산소를 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막히면 생긴다. 그런데 협심증은 일시적으로 또는 부분적으로 막혔다가 다시 풀리는 상태이며, 심근경색은 완전히 꽉 막힌 상태라는 차이가 있다. 증상만으로는 구분이 어려우며, 15분 이상 협심증 급의 통증이 지속되면 협심증이 아니라 심근경색에 준한다고 간주하고 치료해야 한다.

 

협심증의 대처법

 

90% 이상의 경우, 바로 심혈관질병 치료법을 처방 하게 되며, 만일 환자에게 차도가 없을 경우나 불안정형 협심증 관련 증상이 보일 경우 바로 관상동맥 조영술을 권하게 된다.

안정형 협심증이 진단 되었을 경우, 다음과 같은 약물을 우선적으로 처방하게 된다.
  • 아스피린(aspirin)
  • 베타 차단제
  • 니트로글리세린
  • 스타틴 계열 약물

니트로글리세린을 혀 밑에 넣고 녹이게 하는 것이 있다. 녹여 섭취하게 하며, 절대로 삼키지 말아야 한다. 사실 협심증 환자들은 대부분 복용 방법을 알고 있지만, 처음 협심증이 발생한 환자라면 모를수도 있다. 그리고 약 맛이 특이하여야 하는데, 쏘는 맛 등의 특이한 맛이 나야 효과가 있다. 만약 아무 맛도 안나면 오래 두어서 약효가 없어진것으로 간주하고 새로운 약으로 투여해주어야 한다. 최근엔 워낙 삼키는 사고가 많이 일어났는지, 스프레이식으로도 처방하고 있다.

이러한 약물 치료와 함께 안정을 취하는 것 역시 중요하다. 다만 이 치료는 안정형 협심증에 한해서이고 불안정형 협심증은 심근경색증에 준하여 치료한다. 풍선확장술, 스텐트 삽입술 등등. 협심증은 대부분 약물로 치료를 하는데 사망률을 내리는 약들은 아스피린, 베타 차단제가 있으며, 위에 서술된 니트로글리세린은 사망률을 줄이진 않으나 흉통을 완화 하는데 쓰인다.

니트로글리세린(nitrate)은 관상 동맥 혈관의 확장(vasodilation)을 유도 하여 우선적으로 심장으로 가는 산소의 양을 높이고, 또한 시스템의 전부하(preload)를 줄여 전체적으로 심장의 스트레스를 줄이는 효과가 있다. 또한 Isosorbide Mononitrate 등의 12시간-지속작용성 약물을 사용하기도 한다. 부작용으로는 두통 등이 있으며, 특히 비아그라 등의 약물과 같이 쓸 경우 저혈압이 발생하기도 하여 주의해야 한다. 특히 기립성저혈압이 심하게 발생하기 때문에 낙상방지를 위해 사용 후 15~20분 가량 일어서지 않는 것이 좋다.

베타 차단제는 안정형 협심증에 우선적으로 사용되는 약물로, 환자의 심박수를 줄이고 혈압을 낮추어 심장의 산소 소비양을 줄여 증상을 완화하게 된다. 베타 차단제를 사용할 경우 칼슘 통로 차단제(CCB)와 같이 사용하는 것을 권장하지 않는다. 환자에게 폐질환 관련 동방질병이 보여질 경우, beta-1 selective인 메토프롤롤(metoprolol)의 사용이 권장 된다.

고지혈증 치료제 인 스타틴(statin) 계열의 약물 역시 안정형 협심증을 치료하는 우선적인 약물이다.

만일 위의 약물로도 협심증 증상이 지속적으로 보여질 경우 다음과 같은 약물을 처방하게 된다.
  • 칼슘 통로 차단제(CCB) 혹은 지속작용성 Nitrate 계열
칼슘 통로 차단제의 경우 Nitrate 계열과 비슷한 원리를 통해 증상을 완화 시키게 된다. 칼슘 통로 차단제를 복용할 경우 관상 동맥 혈관의 확장과 관상 동맥 혈관 내 저항을 줄여 심장의 스트레스를 감소 시키게 된다. 또한 전체적인 혈압을 낮추어 증상을 더욱 완화 시키게 된다. 주의할 점은 이 약물을 처방 할 경우 과도한 심박수의 저하가 발생해 심부전(CHF)으로 이어져 사망률을 높이는 결과를 보여 주기도 한다는 것이다. 특히 dihydropyridine 칼슘 통로 차단제인 Nifedipine 의 경우, 급작스러운 저혈압으로 반사성빈맥(reflex tachycardia)이 발생하여 협심증의 증상을 악화 시키므로 금하게 된다. 대부분 사용되는 약물은 nondihydropyridine 계열인 verapamil 혹은 diltiazem이 사용된다.

칼슘 통로 차단제 혹은 니트로 계열 약물을 복용 한 후에도 증상이 지속 될 경우, 현재 복용 중인 약물들의 양을 늘리거나 Ranolazine 계열 약물를 처방 하기도 한다. 이 약물은 심장세포 내의 나트륨-칼슘 전류를 저하 시켜 심장의 스트레스를 줄이는 약물이다. 부작용으로 QT 구간을 늘려 부정맥으로 이어지는 경우가 보이기도 하기에, 특히 P450 유도물질을 복용 하는 환자의 경우, 이 약물의 사용을 금하게 된다.

ACE 억제제의 경우, 안정형 협심증이 보여지는 환자에게 당뇨, 만성 신부전, EF 40% 이하의 심부전 혹은 심근경색 병력 등이 보여질 경우 처방 하게 된다.

위에 서술한 방법들로 협심증으로 진단이 내려질 경우 카테터를 삽입하여 관상동맥 우회술이나 PCI가 필요한지 결정을 내리게 된다.
  • PCI의 경우 안정형 협심증을 치료 하는데 있어서 약물 치료 보다 더 우월하다는 결과는 관찰 되지 않았다고 한다. 하지만 주로 약물을 처방 한 후에도 협심증 증상이 지속적으로 보여 지거나, 약물들의 부작용 으로 인해 더이상 복용을 하지 못하는 경우 등에 한에 사용된다.
  • 심폐기하/무펌프 관상동맥 우회술(CABG/OPCAB)의 경우 다양한 진단법을 통해 관상 동맥 혈관에 심각한 관련 질병이 보여 질 경우 시행하게 되는 수술 방법. 특히 좌관상동맥(left main) 혹은 3개 이상의 관상 동맥 관련(3-vessel) 질병이 관찰 될 경우, PCI 및 약물 치료 보다 훨씬 우월하며 환자의 생존률을 높히는 것으로 관찰 되었다. 또한 환자에게 당뇨나 심부전(S-CHF) 관련 질병이 보여질 경우 시행하기도 한다.

환자에게 PCI를 시술한 경우,아스피린(aspirin)을 평생 복용 해야 한다. 또한 P2Y12 억제제인 Clopidogrel 등의 약물을 아스피린과 같이 복용 한다. 대부분의 경우 6개월 이상 이 두가지 약물을 같이 복용하여 질병의 재발을 방지 하게 된다. CABG의 경우 두가지 약물을 12개월 이상 복용 한다.

불안정형(Unstable) 혹은 NSTEMI가 의심될 경우에도 역시 심전도(ECG) 검사를 시행한 후 Nitro를 투여한다. 그 후 아래 서술된 심장효소(cardiac enzyme) 검사를 한 후 아스피린, 헤파린 및 다양한 약물을 투여하게 된다. 그 후 Stress 검사 및 카테터 삽입을 결정하게 된다.

안정형과 불안정형을 나누는 가장 결정적인 차이는 어떻게 심장에 피의 공급이 줄었는가 이다. 안정형 협심증의 경우 신체적이나 심적인 스트레스가 있을경우 심장의 산소필요도 가 보통때 보다 증가했을때만 나타나는데, 보통은 관상 혈관에 아무 문제가 없기 때문에 산소 필요도가 증가할 경우 혈관 확장이나 심박수를 올려 심장에 피를 공급하는데 차질이 없다. 하지만 관상혈관이 막혀있을 경우엔 피의 공급이 심장의 산소 필요도를 따라가지 못해 흉통이 생기는것. 이와 다르게 불안정형 협심증은 외부 요인에 의하지 않았을때에도 관상 혈관이 이미 심각하게 막혀있으므로 심장에 최소한의 산소 필요도마저도 따라가지 못해 평상시에도 흉통이 생기는 증상이다. 불안정형 협심증은 흉통이 더 오래 지속되고 니트로글리세린으로도 완화되지 않는다. 진단은 위에 서술한것과 동일하게 진행되나, 심전도 검사시 ST Depression 이 보여진다. 불안정형 협심증이나 NSTEMI도 약물 처방으로 치료를 시작하는데, 위에 서술하였듯 산소공급과 아스피린, 베타 차단제 그리고 니트로글리세린을 일차적으로 처방한다. 여기서 안정형 협심증과는 다르게 클로피도그렐(Clopidogrel)과 헤파린 (LMWH), 그리고 Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor를 투여해 혈관 축소를 막는다. 이러한 약물치료로 환자가 차도를 보일 경우 앞서 서술한 Stress ECG를 이용해 카테터를 삽입할지 결정한다. 만일 48시간 내에 차도가 보이지 않을경우 카테터를 삽입하여 재혈관화 수술을 결정한다.

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