신부전에 대하여

신부전에 대하여

 

신부전은 신장(콩팥)이 기능을 상실한 경우를 일컫는다.

 

급성 신손상

 

급성 신손상은 신우신염, 신장염 등 세균성 감염증이나, 외부 약물 섭취, 독극물에 의한 신장피해, 혈액량 부족(극심한 탈수), 저혈압, 신전성 저혈압 등의 이유로 일어나곤 한다. 급성 신손상은 상당히 위험하지만, 병원에서 처치를 잘 할 경우 고비만 넘기고 나면 만성 신부전으로 가는 일은 대단히 드물다.

다만, 급성 췌장염의 합병증으로서 급성 신손상이 동반될 경우 굉장히 위험하다. 복막투석(2008)을 통해 치료할 수 있다.

급성 신손상은 콩팥의 기능이 빠르게 저하되고 혈중 크레아티닌(creatinine)의 수치가 증가하는것을 뜻한다. 특히 크레아티닌이 기저치의 50%이상 증가하거나, 순수한 수치(absolute)가 0.5 mg/dL에서 1.0 mg/dL 이상으로 증가할 경우, 급성 신손상을 의심할수 있다. 하지만 급성 신손상의 초기엔 GFR의 수치가 떨어져도 크레아틴의 수치가 정상일 경우가 있으니 주의해야 한다.

급성 신손상은 RIFLE 기준에 따라 정의하게 된다.
  • RISK: 크레아티닌 수치가 1.5배 증가, GFR의 수치가 25% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 6시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우
  • INJURY: 크레아티닌 수치가 2배 증가, GFR의 수치가 50% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 12시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우
  • FAILURE: 크레아티닌 수치가 3배 증가, GFR의 수치가 75% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 24시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우나 무뇨증(anuria)이 12시간 이상 지속될 경우
  • LOSS: 4주 이상 신장 기능이 완전히 손실된 경우 – 투석(dialysis)이 필요함
  • ESRD: 3달 이상 신장 기능이 완전히 손실된 경우 – 투석(dialysis)이 필요함

80% 이상의 급성 신손상 환자에게서 완치율을 보인다. 하지만 급성 신손상을 일으킨 원인에 따라, 혹은 환자의 연령에 따라 예후가 상당히 다르게 나타난다.

급성 신손상으로 인해 사망하는 가장 흔한 원인은 감염(infection)이며, 그 외 심폐기관과 관련된 합병증이 있다.
환자에게서 핍뇨(oliguria) 및 무뇨(anuria)가 보이게 된다. 하지만 심각한 급성 신손상의 경우, 요배설량의 변화가 보이지 않을 경우가 있는데 이를 nonoliguric AKI라고 한다.

급성 신손상의 가장 흔한 증상으로 체중 증가와 부종(edema)이 보여지게 되는데, 이는 신장을 통한 물과 나트륨의 배출이 신손상에 의해 저하되면서 나타나는 증상이다.

이 외, 급성 신손상의 특징적인 증상은 고질소혈증(azotemia)인데, 이는 혈액요소질소(BUN)와 크레아티닌(creatinine)의 수치 증가를 의미한다. 주의할 점은, 신손상 외 다른 원인으로 인해 고질소혈증이 나타나기도 한다는 점이다.
  • BUN 수치는 스테로이드 복용, 위장관 출혈(GI bleeding) 및 고단백질 식단으로 인해 증가할 수 있다.
  • Creatine 수치는 근육이 파괴되는것과 관련이 있다. 특히 환자의 근육량(muscle mass)에 따라 크레아티닌의 기준치가 다르다.

급성 신손상이 의심될 경우 우선적으로 신손상의 기간을 알아내고 아래 서술된, 종류를 찾아내야 한다. 그 외 소변검사(urinalysis)를 통해 FENa, osmolality, urine Na+ 등의 수치를 검사하고 신장 초음파검사(renal ultrasound)를 통해 폐색의 유무를 찾게 된다.
급성 신손상은 병리학적 원인에 따라 신전성(prerenal), 신내성(intrinsic renal) 및 신후성(postrenal)로 나뉘게 된다.

신전성 질소혈증은 급성 신손상의 가장 흔한 종류로, 가역성의 질병이다. 아래 서술된 원인들로 인해 신장으로 흐르는 신혈류량(renal blood flow)이 감소하게 되면서 GFR의 수치가 감소하게 되고, 이로 인해 BUN, Cr 및 요독(urea)의 신체배출에 장애가 발생하면서 급성 신손상이 발병하게 된다. 하지만 신장의 유조직(parenchyma)은 손상을 입지 않았기 때문에, 줄어든 GFR에 대응해 나트륨과 물의 재흡수를 최대한 늘리게 된다. 제 시간 내에 신혈류량을 정상적으로 복구하면 아무런 문제가 없으나, 이 기간이 길어질 경우 신장에 허혈(ischemia)이 발생하게 되면서 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis)가 발병하게 된다.


신전성 신손상은 저혈량증(hypovolemia)이나 심박출량의 저하(low cardiac output) 및 전신적인 혈관확장(systemic vasodilation)을 일으키는 원인들로 인해 발병하게 된다. 흔한 원인들은 다음과 같다.
  • 저혈량증(hypovolemia) – 탈수, 과다한 이뇨제(diuretics), 심각한 구토 및 설사, 화상(burn), 출혈(hemorrhage) 등
  • 심부전(CHF)
  • 저혈압(hypotension) – 90 mmHg 이하; 패혈증(sepsis), 출혈 및 탈수 등
  • 신동맥폐색(renal arterial obstruction) – 전체적으로 고혈압이 보이나, 신장의 관류저하(hypoperfusion)으로 인해 발생하게 된다.
  • 간경변(cirrhosis)으로 인한 간신증후군(hepatorenal syndrome)
  • NSAID으로 인해 수입세동맥(afferent arteriole)의 수축 및 ACEi로 인한 수출세동맥(efferent arteriole)의 확장

신전성 신손상은 대부분 혈장의 저하와 관련된 증상이 보이게 된다. 마른 점막층(dry mucous membrane), 저혈압, 빈맥(tachycardia), 피부 긴장도의 저하(decreased turgor), 핍뇨 및 무뇨(oliguria/anuria)등이 보이게 된다.

신전성 신손상으로 인한 진단 검사 결과는 다음과 같다.
  • 핍뇨(oliguria) – 손상을 입지 않은 신장이, GFR 수치 저하에 대응해 물을 최대한 흡수하기 때문에, 요배설량이 줄게 된다.
  • BUN과 Cr 비율의 증가 – BUN/Cr 의 비율이 20:1 이상으로 증가하게 된다. 신장이 손상을 입지 않아, 요소(urea)의 재흡수가 여전히 진행되기 때문이다.
  • 소변 삼투질농도의 증가(>500 mOsm/kg H2O) – 증가한 물의 재흡수로 인해, 소변의 농도가 증가하게 된다.
  • 소변내 나트륨 농도의 저하(<20 mEq/L) 및 FENa < 1% – 증가한 나트륨의 재흡수로 인해
  • 소변내 크레아티닌과 혈장의 크레아티닌 비율의 증가(40:1 urine Cr/serum Cr)
  • 단조로운 소변 침전물(urine sediment) – 가끔 초자원주(hyaline cast)가 발견된다.

신전성 신손상은 신손상을 일으킨 원인을 찾아 근본적인 치료를 하는 것이 가장 중요하다. 식수염(NS)을 투여해 혈장과 혈압을 관리하기도 하나, 부종(edema) 및 복수(ascities)가 보여지는 환자에게선 식수염을 투여할 수 없다. 환자의 상태가 불안정할 경우 스완-간즈 카테터(Swan-Ganz catheter)를 이용해 환자의 정확한 상태를 파악한 후, 치료하게 된다.
신내성 신손상은 신장의 조직 손상으로 인해 사구체여과(glomerular filtration)와 세뇨관기능(tubular function)에 심각한 장애가 발생하면서 신손상이 발생한 경우이다. 이로 인해 신장은 소변을 제대로 농축시키지 못하게 된다.

신내성 신손상을 일으키는 원인은 다음과 같다.
  • 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis) – 신장의 관류저하로 인하 허혈이 발생했을 경우나 신장세포에 독성이 있는 약물에 의해 발생할 경우. 신독성(nephrotoxicity)의 약물들은 다음과 같다.
    • 항생제 중 aminoglycosides, vancomycin 등
    • 영상 조영제(radiocontrast agents) – 특이하게, 이로 인한 신내성 신손상은 신전성(prerenal)의 검사결과가 보이게 된다. 치료법 역시 식수염 투여를 통해 치료하게 된다.
    • NSAID – 특히 심부전 환자가 투여할 경우
    • 마이오글로빈뇨(myoglobinuria) – 근육이 파괴되면서 배출된 마이오글로빈으로 인해
    • 혈색소뇨(hemoglobinuria) – 용혈(hemolysis)로 인해
    • 항암화학요법(chemotherapy) – 특히 cisplatin 의 경우
    • 다발성 골수종(multiple myeloma)로 인한 kappa & gamma 체인에 의해
  • 사구체성신증(glomerulonephritis)
  • 혈관관련 질병 – 용혈성 요독 증후군(HUS) 및 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP)
  • 신장간질성질환(interstitial disease) – 요세관간질질환(tubulointerstitial disease) 등으로 인해

신내성 신손상은 그 원인에 따라 증상이 다양하게 나타나게 된다. 전체적으로 부종(edema)이 발견되게 된다. 급성세뇨관괴사(ATN)의 경우엔 신전증으로 인한 핍뇨기를 거쳐, 괴사가 진행되면서 이뇨기(diuretic phase)를 거치게 된다.

신내성 신손상으로 인한 진단 검사 결과는 다음과 같다.
  • BUN과 Cr 비율의 감소 – BUN/Cr 의 비율이 10:1 정도로 저하된다. 신전성(prerenal)과 구별짓는 검사결과중 하나.
  • 소변 삼투질농도의 저하(<350 mOsm/kg H2O) – 신장 조직의 손상으로 인해 물의 재흡수가 저하되면서 나타나게 된다.
  • 소변내 나트륨 농도의 증가(>40 mEq/L) 및 FENa < 2-3% – 나트륨 재흡수의 저하로 인해 나타나게 된다.
  • 소변내 크레아티닌과 혈장의 크레아티닌 비율의 저하(20:1 urine Cr/serum Cr)
  • 원인에 따라 특이한 소변 침전물(urine sediment)의 발견
    • 급성세뇨관괴사(ATN)의 경우 흙탕물색(muddy-brown)의 과립(granular) 원주(cast)가 발견된다.
    • 사구체성신증(glomerulonephritis)의 경우 이형성 적혈구(dysmorphic RBC), 적혈구원주(RBC cast), 백혈구원주(WBC cast) 등이 보인다.
    • 신장간질성질환(interstitial disease)의 경우 호산구(eosinophil)가 보인다.

치료는 대부분 지지요법(supportive)을 통해 이루어진다. 만일 환자가 핍뇨의 증상을 보일 경우 이뇨제(diuretics)를 이용해 소변을 늘려 전해질의 수치를 맞추기도 한다.
신후성 신손상은 여러가지 원인으로 인해 요로(urinary tract)가 폐색되면서 발생하게 된다. 요로의 폐색으로 인해 신세뇨관의 압력(tubular pressure)이 증가하게 되고, 이로 인해 GFR이 저하하면서 신손상이 나타나게 된다. 급성 신손상의 원인 중 가장 드문 종류인데, 이는 양측 모두의 요로에 폐색이 일어날때에 신손상이 발병하기 때문이다. 초기엔 신장에 손상이 보이지 않으나, 치료하지 않을 경우 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis)으로 이어지게 된다.

신후성 신손상을 일으키는 원인은 다음과 같다.
  • 전립선 비대증(BPH)으로 인한 요도의 폐색 – 가장 흔한 원인이다.
  • 신장의 폐색
  • 신결석증(nephrolithiasis)
  • 방광암, 자궁경부암(cervix), 전립선암(prostate) 등
  • 후복막섬유증(retroperitoneal fibrosis)

신후성 신손상은 신체검사 시 방광(bladder)의 팽창이 촉진된다. 그 외 초음파검사를 통해 폐색 및 수신증(hydronephrosis)를 검사하고, 요로 카테터를 삽입해 방광 내 다량의 소변을 검사하게 된다.
급성 신손상으로 인한 가장 흔한 합병증은 혈장의 증가(ECF volume expansion)로 인한 폐부종(pulmonary edema)이다. 이 경우 이뇨제(diuretics)를 이용해 증상을 완화시키게 된다.

신진대사적인 합병증은 다음과 같다.
  • 고칼륨혈증(hyperkalemia) – 신장을 통한 칼륨의 배출이 저하되고, 산혈증으로 인해 칼륨이 세포 밖으로 배출되면서 고칼륨혈증이 나타나게 된다. 이로 인해 심정지(cardiac arrest)가 발병하기도 한다.
  • 산성혈증(acidemia)
  • 저칼슘혈증(hypocalcemia) – 비타민D의 활성화 장애로 인해 발생하게 된다.
  • 고인혈증(hyperphosphatemia) 및 고뇨산혈증(hyperuricemia)
  • 요독증(uremia)

감염은 신손상의 흔하고 심각한 합병증이다. 요독증(uremia)으로 인해 면역계의 전반적인 저하로 인해 감염이 쉽게 나타나게 된다. 주로 폐렴(pneumonia), 요로감염증(UTI) 및 패혈증(sepsis)이 발병하게 된다.

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