독성 쇼크 증후군에 대하여

독성 쇼크 증후군에 대하여

 

독성 쇼크 증후군(Toxic shock syndrome, TSS)은 대개 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)의 장내독소(enterotoxin)가 원인으로, 드물게 연쇄상구균(streptococcus)의 외독소(exotoxin)가 원인이 되어 발생하는 질병이다. 주로 탐폰이나 패드형 생리대를 사용하는 월경 중의 여성(menstruating)에게서 발생하며, 다르게 화상, 수술 후 상처 및 곤충자상(insect bite)에 의해서도 발생하게 된다. 탐폰 등의 월경성 독성 쇼크 증후군의 사망률은 2% 안팎이며, 이외의 원인으로 이 질병이 발생할 경우 사망률이 8% 정도로 나타난다.

 

월경성 독성 쇼크 증후군

 

원인

월경성 독성 쇼크 증후군은 탐폰을 삽입한 상태에서 질 내부에 병원성 포도상구균이 증식하여 나타난다. 조금 더 자세히 설명하자면, 질내는 본래 산소가 없고 혐기성 세균들이 살기 적합한 환경이 갖추어져 있다. 따라서 이러한 환경에서 서식하기 좋은 젖산균 등이 질내 산성도를 유지시켜 준다. 여기에 탐폰이 투입되었을 때 탐폰의 스폰지 구조에 같이 딸려 들어간 대량의 공기가 혐기성 세균들이 살기 어려운 환경을 조성하고, 반대로 각종 호기성 세균들이 살기 좋은 환경이 되어버리는데 이 중 병원성 세균이 끼어 있을 때 문제가 되는 것. 대표적으로 성홍열을 일으키는 화농성연쇄상구균(Streptococcus pyogenes) 등이 문제를 일으킨 바 있다.

위험성

이 증후군이 잘 알려지지 않았을 때엔 초기대처가 늦어 사망하는 여성도 상당수 있었다. 이것 때문에 몇몇 미국 응급실에서 여성이 고열 등으로 실려오면 탐폰을 사용하는지 꼭 물어본다. 다만 탐폰 사용으로 인한 월경성 TSS로 사망한 환자들의 경우는 반수 이상이 병원의 초기 대응 미숙인 경우라고 한다. 1970년대 후반에는 Rely라는 탐폰 덕분에 어마어마한 수의 TSS가 발병하여 TSS의 주 원인 중 하나가 탐폰이라는 사실이 밝혀졌다. P&G는 이 Rely 덕분에 기업 존폐가 위협받기도 하였다. 그러나 탐폰만이 TSS의 원인만은 아니다. 한 마디로 탐폰을 제대로 사용하면 문제는 거의 없다고 볼 수 있다. 생리혈이 아주 심하게 적은 사람이라고 하더라도 탐폰을 주의사항에 명시된 시간 이상으로 안 갈아끼우는 경우는 없기 때문이다.

위험성이 과장된 측면도 크다. 현재 미국의 경우 연간 보고되는 TSS 환자 수가 100명 미만으로 드물다. 또한 전체 TSS 환자 중에서 탐폰 사용 여성 비중은 절반이 채 되지 않으며 남성은 물론 아동 등 전 연령층에서 일어날 수 있다. 현재는 1970년대와는 달리 탐폰 사용자와 패드형 생리대를 쓰는 사람에서 나타나는 TSS 빈도는 뚜렷한 차이를 보이지 않고 비슷한 수준이라고 한다. 보통 TSS 환자의 경우 몇 시간이 아닌, 며칠을 착용한 경우가 많은데, 이는 많은 탐폰 사용자들이 제기한 문제점으로 이물감이 없어, 착용했는지 안했는지 잊어버리는 경우가 많다는 것과 상통한다.

증상

우선적으로 발열, 두통, 근육통 등의 독감과 비슷한 증상이 보여지나 그 진행이 매우 빠르며 방치할 경우 3~4일 만에 죽음에 이르는 경우도 있다. 이때 광범위한 홍반성 반점 피부병변(diffuse, macular erythematous rash)이 전신에 나타나기도 하며, 특징적으로 점막에 충혈이 보여지면서 딸기혀(strawberry tongue)가 나타나기도 한다. 또한 전신적인 혈관확장(vasodilation)으로 인해 피부가 뜨겁고, 저혈압이 나타나며, 그 외 구토 및 설사 등이 나타나기도 한다. 한 번 이 증후군이 나타나면 앞으로도 균이 다시 증식할 위험이 있기 때문에 탐폰을 쓰지 않는 게 좋다.

독성 쇼크 증후군(TSS)은 신체 장기 3곳 이상에서 증상이 나타날 경우를 의미하는데, 장기와 관련된 증상들은 다음과 같다.
  • 위장관 증상 – 구토, 설사, 간수치(LFTs) 증가 등
  • 콩팥(renal) 관련 증상 – 신부전(RF)으로 인한 BUN 및 크레아틴(Creatine) 수치 증가, 농뇨(pyuria) 등
  • 혈액관련(hematological) 증상 – 혈소판 저하증(thrombocytopenia)
  • 근골격(MSK) 관련 증상 – CK 수치의 증가
  • 중추신경계(CNS) 관련 증상 – 착란증(confusion), 혼미(disorientation) 등

또한 특징적으로 회복기 단계(convalescent phase)에, 손바닥과 발바닥의 피부 병변이 벗겨(desquamates)지기도 한다.

치료

임상적인 증상을 토대로 한 진단이 매우 중요하다. 혈액배양검사(blood culture)를 시행하더라도, 음성의 결과가 나오게 되는데, 이는 이 질병이 병균 감염 자체가 문제가 아니라, 병균이 생성하는 독소에 의해 발생하기 때문이다.

치료는 우선적으로 환자의 바이탈을 안정화 시키는것이 급선무이다. 전격적인 수액투여(fluids)와 더불어, 혈압이 심하게 떨어질 경우 혈관수축제(vasopressor)를 사용하기도 한다.

탐폰을 꺼리는 대표적인 이유 중의 하나. 다만 약 10,000명 당 2명 꼴로 매우 드물게 일어나는 증후군이며 흡수량에 알맞은 탐폰을 사용하고 2~3시간 주기로 자주 갈아주면 발병 확률을 극적으로 낮출 수 있다. 역으로 4일째에 수퍼를 쓴다든지 흡수량이 생리량보다 더 클 경우에는 착용시 발병 확률이 높아진다. 설명서와 탐폰 상자에도 이 사항이 잘 보이게 적혀 있다. 그럼에도 불구하고 탐폰을 사용할 시에는 손을 잘 씻는 등의 일반 위생수칙 준수, 자신에게 적절한 종류의 탐폰 사용, 4~8시간만 사용 뒤 갈아주기, 밤에 잘 때는 일반 생리대 사용하기 등의 TSS 예방법을 지켜야한다. 또한 몸살감기 증상이 나타나면 즉시 사용을 중단하고 의사에게 진찰받기를 권고한다.

수술 후 상처로 인해 발생한 경우 배액술(drainage)이나 창상 절제(debridement)를 통해 증상을 완화하게 된다.

증상이 매우 심각할 경우, Antistaphylococcal agent인 Nafcillin, Oxacillin 혹은 Vancomycin 등의 항생제를 투여하게 된다.

 

연쇄상구균 독성 쇼크 증후군(Streptococcal toxic shock syndrome)

 

화농성연쇄상구균에 감염되어 발생하며, 갑작스러운 쇼크, 장기 부전 및 사망까지 초래할 수 있는 질병이다. 대부분은 A군 연쇄상구균(Group A streptococci)에 의해 발병하지만 드물게 B군과 G군에 의한 사례도 있다. 1980년대 처음으로 보고되었지만 이때 처음 발생한 것은 아니고, 다만 발생 사례가 적었던 탓에 본격적인 연구가 이루어지지 않았다.

이 균에 노출된다고 해서 모두 STSS인 것은 아니다. 연쇄상구균은 사람의 피부와 점막에서 흔히 발견되는 균종이고, 대부분은 발견되더라도 증상이 없다. 혹시 감염되더라도 경미한 인후염 정도로 그친다. 하나 이 균이 드물게 혈액이나 근육, 장기까지 침입한 경우에는 문제가 심각해진다. STSS의 경우 수술 부위 혹은 외상 등 열린 상처를 통해 감염되는 것으로 알려져 있으나 일부는 원인을 알 수 없게 발병하기도 한다. 연쇄상구균이 사람이 밀집한 곳에서 비말과 신체 접촉으로 전파되는 것과는 달리, STSS 자체의 전염성은 낮다. 신속한 항생제 치료가 필요하며, 경우에 따라서 정맥 면역글로불린(IVIG) 요법이 유효하다. 조직 괴사를 동반한다면 외과적 절제술을 시행하게 된다.

그런데 2023년 일본에서 역대 최다인 941명의 환자가 보고되었으며, 2024년에 들어 3월 10일까지 474명의 환자가 발생했다. 이미 2023년의 절반을 넘어선 수치다. 데이터에 의하면 환자가 이와테현과 아키타현을 제외한 일본 전역에서 나타났다. 1992년 일본에서 처음 보고된 이후 매년 평균 100~200건 발생하던 것에 비하면 큰 폭으로 늘어난 것이다. 일본 보건당국은 손 씻기, 기침 에티켓 등의 위생수칙을 준수할 것을 국민들에게 권고했다.

증상

초기 증상은 인후통, 발열, 식욕 부진, 메스꺼움, 구토, 설사, 나른함, 저혈압 등의 패혈증 증상 및 근육통 등이다. 일부 경우에는 단순 감기 혹은 인플루엔자로 오인할 가능성이 있다. 초기에는 명백한 증상이 없는 경우도 있다.

시간이 지날수록 연부 조직 병변, 순환 부전, 호흡 부전, 혈액 응고 이상 등 여러 장기에 걸친 부전을 일으킨다. 연조직염, 괴사성근막염, 상기도염 및 폐렴, 산욕열은 치명적일 수 있다. 병세가 빠르게 악화되기 때문에 중환자실 입원이 필요한 경우가 대부분이다.
  • 증례 1: 천식 병력이 있는 41세 여성 환자. 가족 중 몇 명이 이미 연쇄상구균으로 인한 인두염을 진단받았다. 저혈압, 호흡 부전, 신부전, 수포성 표피 박리 및 괴사가 함께 나타났다.
  • 증례 2: 특이 사항 없는 39세 여성 환자. 두통과 발열 등 인플루엔자와 비슷한 증세를 보이다가 급격히 악화되어 급성 호흡곤란 증후군, 급성 신손상, 혈소판 감소증을 동반한 혈액 응고 장애(coagulopathy) 등의 다기관 부전이 발생했다.

일본 국립감염병연구소의 보고에 따르면, 2023년 7월 이후 특히 A군 연쇄상구균에 의해 발생한 환자 68명 중 21명이 사망했다. 치명률은 30.9%에 이른다. 미국에서 2005년부터 2012년까지 A군 연쇄상구균에 감염된 9,557명의 사례를 조사한 결과 STSS는 381명(4.0%)에게서 발병했으며, 치명률은 37.9%였다.

진단

일반적으로 실시하는 PCR 검사나 혈액 배양 검사에서는 연쇄상구균이 검출되지 않는 경우가 있으므로 흉막액 등의 체내 삼출액 검사와 함께 실시한다. 미국 질병통제예방센터의 진단 기준은 아래와 같다.
  • 저혈압: 성인의 경우 수축기 혈압이 90mmHg 이하, 16세 미만 어린이의 경우 연령별 백분위수 5 미만
  • 다음 중 2개 이상의 특징을 갖는 다기관 침습:
    • 신장 장애: 성인의 경우 크레아티닌 2mg/dL 이상(177μmol/L 이상) 또는 연령별 정상 상한치의 2배 이상. 기존 신장 질환이 있는 환자의 경우 기준치보다 2배 이상 상승함
    • 혈액 응고 장애: 100,000개/m㎥ 이하의 혈소판 또는 파종성 혈관내응고로, 응고 시간 연장, 피브리노겐 수준 및 피브린 분해 산물 낮음
    • 간 침습: ALT, AST 또는 총 빌리루빈 수치가 환자 연령의 정상 상한치의 2배 이상. 기존 간 질환이 있는 환자의 경우 기준치보다 2배 이상
    • 급성 호흡곤란 증후군(ARDS): 심부전이 동반되지 않은 미만성 폐침윤 및 급성 저산소혈증 또는 전신 부종의 급성 발병 또는 저알부민혈증을 동반한 흉막 또는 복막 삼출로 나타나는 미만성 모세혈관 누출
    • 박리될 수 있는 전신 홍반성 황반 발진
    • 괴사성근막염이나 근염, 괴저를 포함한 연조직 괴사

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